骗保行为管理漏洞不补后患无穷

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骗取医疗保险不仅侵蚀了医疗保险基金的基础,污染了社会氛围,也损害了广大投保人的根本利益。因欺骗保险而入狱是自己造成的,但此案背后暴露的漏洞值得反思。

治疗疾病需要根治疗。除了采取专项行动外,还要从根本上防止漏洞,大大减少骗取医疗保险的操作空间,增加医疗保险的非法成本。

首先,切断医院及其同谋者的利益链。通过完善医院考核制度,医疗机构和执业医师的收入应由“多收入多利润”转变为“多省多利润”,引导医疗机构形成积极控制收费的内生动力。此外,应有效实行医药分开,为医疗服务制定合理价格,防止医院虚开处方和非法提取医疗保险费。

其次,要结合智能监控筛选和大数据分析中发现的问题,准确定位和打击违法行为。通过对基本医疗保险主要支付的住院和门诊服务核心指标的分析,并与历年数据进行对比,得出医疗总人次、总费用、基金支付、平均费用等核心指标。可以定期分析,异常支付数据可以尽早识别,违规者可以受到惩罚,防止“小漏洞不补,大部分人遭受损失”。

鉴于目前社保部门人力不足、管理能力有限,不符合医疗保险监管的要求,我们可以在保持社会医疗保险稳定运行的框架下,借助具有法律资格的第三方市场代理,积极利用市场力量,在基本医疗保险中开展工作量大、专业化程度高、重复频率高的综合监管业务。这样,我们不仅可以有效地利用保险公司在风险控制方面的专业手段和能力来监督医疗保险的申报和支付,还可以打破医院和同谋者之间的熟人圈子,有效地防止医疗保险欺诈漏洞。(原文来源:经济日报作者:梁瑞)

(作者:梁瑞)

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